资料集

石棉暴露所导致的职业人群、作业场所周边居民乃至普通人群的健康损害已成为全球范围的重要公共卫生问题, 尤其是近年来劳动者以及暴露人群所面临的石棉相关癌症问题更是日益引起重视。欧美以及日本等国倾注全力研究石棉相关癌症的预防、临床诊治等难题, 已取得丰富经验, 一些研究成果直接惠及劳动者并被政府采纳用于制定禁用石棉政策。我国目前是世界上最大的石棉使用和石棉制品生产国, 预期在不远的将来也会面临石棉相关癌症的问题。为了提前建立应对石棉相关癌症的防治策略体系, 我国与日本政府商定将在中国开展预防石棉相关癌症的项目列入日本政府对外技术援助计划(Official Development Assistance, ODA计划)之中。今年3月, 由我国科技部国际合作司与日本外务省下属日本国际协力机构(JICA)负责的"中日加强石棉相关癌症诊断能力项目"正式立项, 中方项目承担单位为浙江省医学科学院。该项目的主要目的是:提升中国医生对石棉相关癌症的诊断能力;引入日本的间皮瘤专家会诊制度和石棉相关疾病确诊委员会工作制度。经科技部批准, 2018年11月12日至20日, 项目组组成首批研修团赴日交流, 成员共7人, 分别来自北京、浙江、山东和安徽, JICA项目负责人浙江省医学科学院的张幸研究员担任团长。JICA与日本相关政府机构为研修团精心安排了研修日程和内容, 研修团在日期间遵守外事纪律, 认真刻苦学习, 努力掌握日本在石棉相关疾病和相关癌症的诊治经验和先进技术, 与日方专家就石棉危害预防、临床诊治等积极开展交流, 收获颇丰, 现报告如下。

一、 研修交流情况

(一)研修课程。为了提高中方研修人员对石棉相关疾病的认识, 掌握石棉相关癌症的诊断技术, 日本专家为研修团精心安排了研修内容, 主要课程有:1. 环境省环境再生保全机构石棉健康被害救济部课长代理大内田由纪子介绍《日本的石棉和石棉救济制度》;2. 东京女子医科大学八千代医疗中心广岛健三教授讲授《间皮瘤的病理诊断》;3. 横须贺市立上町医院顾问三浦溥太郎教授讲授《间皮瘤、良性石棉胸水、弥漫性胸膜增厚的临床》;4. 国立劳动安全卫生综合研究所神山宣彦教授讲授《石棉等矿物纤维的矿物学检测与分析》;5. 千叶劳灾医院石棉疾病诊治中心由佐俊和教授讲授《石棉暴露的生物学指标-石棉小体与石棉肺癌》;6. 厚生劳动省中央劳灾顾问医师森永谦二博士讲授《日本石棉相关疾病的认定标准与法规——工伤保险法与石棉危害救济法》。

(二)观摩学习。日本的石棉相关职业病与工伤认定, 由厚生劳动省下属的各都道府县的劳动基准监督署具体负责, 职责是根据《工伤保险法》接收职业病认定申请和下达职业损害赔偿决定。当出现疑难病例或对诊断结果有分歧时, 则由厚生劳动省下的独立行政法人劳动者健康安全机构组织召开石棉确诊委员会会议进行鉴定, 委员会的鉴定意见反馈给厚生劳动省和劳动基准监督署, 用于职业病和工伤的认定。本次研修团成员参加了日本石棉确诊委员会会议, 观摩了日本专家对疑难病例进行分析讨论、鉴定的全过程。委员会会议的次日, 劳动者健康安全机构特意安排森永谦二和由佐俊和两位教授对会议中讨论的典型病例以及以往会议中确诊的间皮瘤病例为我们作了重点讲解, 帮助我们了解确诊委员会的工作机制和疑难病例的确诊要点。

(三)访问交流。在日期间, 研修团访问了劳动者健康安全机构、中央劳动灾害防止协会、全国劳动卫生团体联合会和JICA总部等机构, 听取了机构工作内容、运行机制等情况介绍。中央劳动灾害防止协会劳动卫生调查分析中心大渊副所长详细介绍了日本使用石棉的历史、石棉企业的监督管理和从事石棉作业劳动者的健康监护情况。中央劳动灾害防止协会技术支援部负责人兼国际中心所长福味先生则全面介绍了中央劳动灾害防止协会的历史、劳动者工伤预防工作以及国际合作活动等情况。日本全国劳动卫生团体联合会专务理事只野先生为我们讲解了劳动者职业健康体检工作的质量管理, 尤其对DR胸片等新技术的质量管理内容作了具体的介绍。日方还组织研修人员参观奥林巴斯公司医疗器械技术研发中心, 我们具体了解了该公司用于医学领域的最新产品, 尤其是在石棉相关胸膜疾病诊断中应用广泛的新一代胸腔镜产品。在几个单位的访问过程中, 研修人员边听取介绍, 边与日方专家进行热烈而深入的交流, 面对面的讨论让团员们深感受益匪浅。

(四)拜访总部。在日期间, 研修团专程访问了JICA总部。JICA总部人类开发部高等教育与社会保障部门森田课长、同部门东盟担当金井课员、东亚中亚部东亚科中国项目主管芳泽先生等三人接待了研修团, 并与研修人员就项目内容执行情况及今后工作进行了交流。森田课长表示希望了解中国石棉相关疾病发生现状、中国政府限制石棉使用等情况, 表明了JICA总部将支持北京事务所协助项目执行的态度, 同时期待项目对今后中国控制石棉相关癌症发挥作用。张幸团长代表中方简要介绍了项目目标和内容, 表达了浙江省医学科学院作为项目中方牵头单位将在中华预防医学会劳动卫生与职业病分会的领导下, 联合中国各地专家, 学习日本的技术和经验, 努力完成项目的态度和决心, 同时对JICA总部认同全球石棉危害形势并支持项目立项表示感谢。由于本项目是日本政府对中国ODA计划的最后一个项目, 访问JICA总部并取得相应支持, 将对加强中日双方人员和技术交流, 促使本项目顺利进行起到保障作用。

(五)结业仪式。访日行程的最后一天下午, JICA在横滨国际中心四楼会议室为研修团举行了简单而隆重的结业仪式。仪式开始前, 森永谦二博士专门抽时间代表日方专家组针对研修人员提出的技术问题进行了补充答疑。仪式中, JICA官员和日方专家代表听取了研修人员在此次研修中的感受、体会和建议。张幸团长代表研修团做了简短小结并对各方的支持表达了诚挚的谢意。最后, JICA代表向各位研修生颁发了研修结业证书。

二、研修学习体会

访日研修和交流只有九天, 全体研修人员感叹于日方的精心组织和教授们的精彩课程, 对整个研修日程安排深感满意, 大家一致认为这次研修收获很大, 学到了许多新的知识。主要的体会有以下几点:

一是学到了石棉相关疾病和石棉相关癌症的新的知识点, 对石棉相关癌症的临床诊治技术有了新的认识。由于石棉所致肺癌、间皮瘤的潜隐期长达数十年, 既往又缺乏准确的石棉暴露检测资料, 在判断石棉暴露及暴露程度与石棉相关癌症关系时会出现困难。日本专家通过长期的研究, 明确了石棉小体、胸膜斑与石棉暴露的关系, 从而确立了石棉小体和胸膜斑在诊断石棉相关癌症时的价值, 尤其在石棉肺癌的判断时, 更是如此;另一方面, 单纯胸片在发现胸膜斑和弥漫性胸膜增厚时有其局限性, 日本专家又利用CT及胸腔镜临床探查, 提高了胸膜斑等的发现率;由于间皮瘤诊断极其困难, 日本专家消化吸收了病理诊断的国际标准, 并持续十几年进行联合攻关, 利用分子生物学技术创新了诊断技术;这些学术成果帮助日本建立了石棉相关癌症的诊断体系。中国可以借鉴学习这些成果, 通过本项目的实施在中国建立标准化的石棉相关癌症的诊断体系。千叶劳灾医院石棉疾病诊疗中心的由佐俊和教授还对胸膜斑的好发部位、形态性状以及影像学的定量等进行了详细讲解, 并让学员们比对实例进行练习, 讲练结合, 有效地提升了大家对胸膜斑以及弥漫性胸膜增厚的认知水平。

二是日本的石棉相关疾病确诊委员会鉴定制度对中国有很好的借鉴作用。由于得到独立行政法人劳动者健康安全机构的支持, 和环境再生保全机构石棉健康损害救济部顾问医师森永谦二博士的精心安排, 本次研修团参加了石棉确诊委员会会议, 旁听了25例石棉相关疾病的鉴定过程。这些需要确诊的病例都是各地劳动基准监督署在认定石棉相关疾病时发生歧义的疑难病例, 主要有肺癌、间皮瘤、弥漫性胸膜增厚以及良性石棉胸水四类, 这些病例需要石棉确诊委员会专家鉴定。对鉴定的每一例病例, 都事先准备了病史、症状、职业史、影像学结果、病理切片等相关资料。鉴定时, 委员们阅读病史, 讨论病理和影像学结果、石棉小体等临床检测结果, 然后进行集体讨论, 形成统一的鉴定意见。通过观摩学习石棉确诊委员会会议, 以及日本专家对疑难病例的重点讲解, 我们对石棉确诊委员会在石棉相关疾病认定中的作用加深了理解。

三是日本利用多学科专家联合攻关解决疑难病例诊断问题的方式值得学习。在2005年日本发生久保田石棉致癌事件前, 日本的石棉相关癌症的诊断水平在世界上也只是处于一般水平, 但是随后在核心科学家的推动下, 通过建立间皮瘤全国专家会诊会议制度以及石棉确诊委员会会议制度, 在各大学附属医院、研究机构的科研人员努力下, 日本的石棉相关癌症诊断水平一跃达到世界一流水平, 其中部分病理分子生物学诊断工作在世界上处于领先水平。日本如此迅速达到高水平的关键是采用多学科专家联合会诊制度。所谓多学科包括病理学、呼吸内科、呼吸外科、医学影像学、劳动卫生学以及矿物学等学科, 其中高水平的病理科医生尤其重要。确诊委员会的结论也并非主任委员一家之言, 委员们各自发表意见, 充分讨论, 形成一致意见。如果遇到分歧较多的病例, 则要求补充更多资料, 择日进行再讨论。另外, 在鉴定时专家们也会充分考虑劳动者的弱势地位, 在不违背认定标准、法规的前提下, 适当偏向劳动者以维护其权益。

四是日本职业健康体检的质量控制工作技术先进、可操作性强。日本的全国劳动卫生团体联合会(全卫连)的各成员单位对企业独自开展职业健康体检工作, 而全卫连则负责对各机构的体检工作进行质量管理, 包括临床检验、劳动卫生检测、胸部X线诊断、胃部X线诊断和腹部B超诊断等的质量管理。其中胸部X线检查的质量控制包括诊断结果的准确率和DR胸片质量合格率等考核内容, 要求各机构将胸片交予上级第三方机构重新诊断, 以判断准确率;DR胸片质量包括摄片条件、图像处理参数、解剖学指标和物理指标等内容, 以评分方式考评合格率。我国职业健康检查机构即将采用备案制, 各机构也将接受第三方质量管理以控制体检质量, 本次的学习内容为我国开展相关工作提供了参考范例。

三、对项目后续工作的建议

第一次研修团在九天访日活动中, 无论在技术学习、讨论交流, 还是加强与JICA总部和日本有关行政部门的相互联系、增进互信等方面均取得了成功, 与日本专家组成员也加深了友谊。研修团全体成员一致认为本次研修任务圆满完成, 达到了预期目标, 同时大家认为某些方面还有改进和完善的余地。如:1. 此次研修课程内容多、课时较长, 相对提问交流的时间偏少, 一些内容不能进一步深入了解;2. 由于时间紧张, 没有时间参观石棉相关疾病诊疗中心等机构, 不能直观地感受日本石棉相关癌症诊疗的实际情况;3. 日本如何开展国家级地区级的多部门、多学科联合攻关, 提高石棉相关癌症确诊率的工作机制和经验介绍不多。这些都是在中国推广本项目成果的关键, 全体研修人员一致希望在后面的研修课程中能增加相应内容。

最后, 本次研修团由衷地感谢JICA总部和JICA北京事务所对第一次研修活动的指导和支持;感谢所有日本教授们的热情付出, 尤其森永老师自始至终地陪伴我们完成学业;感谢JICA北京事务所委派的陈红波老师的精湛翻译, 使得团员们能准确掌握相关知识。作为JICA援助计划的收官之作, 本项目组有信心取得丰硕成果。

陈钧强执笔　张幸审核