资料集

石棉健康损害问题是重要的公共卫生问题, 长期以来国际社会对使用石棉引起的石棉相关疾病, 尤其是恶性肿瘤高度关注。据世界卫生组织报告, 至2018年6月全球有65个国家和地区全面禁止使用石棉, 但是仍然约有1.25亿劳动者在工作场所接触石棉。石棉暴露不仅引起严重降低劳动能力的石棉肺、弥漫性胸膜增厚等良性疾病, 还引起危及生命的恶性间皮瘤和肺癌等石棉相关癌症。石棉相关癌症的诊断需要多学科协同, 其中病理医师的诊断水平尤为关键。一方面, 以欧美专家为主的国际学术团体"国际间皮瘤兴趣团队(IMIG)"就间皮瘤病理组织形态分类、免疫组化染色以及间皮瘤治疗等内容编撰了较为完整的技术指南, 通过每两年一次的国际学术会议修订完善并在世界范围内推广;另一方面, 日本经历了2005年的"久保田石棉致癌事件"后, 不断加强学术研究, 在国内建立间皮瘤多学科专家会诊会议、石棉相关疾病确诊委员会、石棉健康损害救济等制度, 对石棉所致健康损害的认识水平和病理诊断水平不断提高, 尤其在恶性间皮瘤早期胸腹水细胞学诊断、利用分子生物学技术进行疑难间皮瘤鉴别诊断等方面取得了较多的学术成就, 领先于世界先进水平。

为了学习日本的先进经验, 根据JICA项目计划安排, 项目组组织派遣了以病理医生为主的第二批研修团赴日研修交流。本次研修团学习时间为11天, 成员来自北京、山东和浙江, 由项目负责人浙江省医学科学院张幸研究员担任团长。研修团在日期间生活、学习等方面都得到JICA与日本政府相关机构的大力支持, 团员们在日期间认真刻苦学习, 努力掌握石棉相关癌症的病理诊断技术, 与日方专家进行积极交流, 遵守外事纪律, 圆满完成了研修任务。现报告如下。

一、 研修交流情况

培养一支具有较高石棉相关癌症诊断能力的病理医师队伍是在中国建立间皮瘤诊断体系的关键。根据病理学诊断特点, 中方项目负责人与日方专家组多次协商并精心制定研修计划, 确定本次研修任务以学习间皮瘤病理知识为主, 同时强化实际操作, 结果证明收到了良好的效果。

(一)病理诊断理论培训

1. 恶性间皮瘤的病理组织学诊断

东京女子医科大学八千代医疗中心广岛健三教授和LSI医学病理细胞诊断中心前田昭太郎教授分别为学员们讲授了《间皮瘤的病理诊断》和《恶性间皮瘤的组织诊断与细胞诊断》。间皮瘤的大体形态有弥漫型与局限型之分, 常发生在胸膜、腹膜、睾丸鞘膜等部位, 而石棉引起的恶性间皮瘤大多呈弥漫性生长。胸膜恶性间皮瘤在石棉相关癌症中最为常见, 随着肿瘤生长, 脏侧胸膜和壁侧胸膜融合, 导致整个肺部被肿瘤包围压缩, 肿瘤还会沿着叶间胸膜发展, 少数病例浸润至肺实质。间皮瘤三种基本病理组织形态为上皮型、肉瘤型和双相型。胸膜间皮瘤以上皮型为主, 约占病例的50-60%, 肉瘤型和双相型分别占10%和30-40%, 而腹膜间皮瘤以上皮型为主, 约占80-90%。恶性间皮瘤因其潜伏期长、病变位置隐匿, 而且易与反应性间皮细胞增生、恶性肿瘤胸膜转移等相混淆, 临床诊断极其困难。病理诊断时也需要借助免疫组化和分子基因检测等手段配合, 免疫组化染色的基本原则是使用至少两个阳性标记物和两个阴性标记物。两位教授对目前公认的通用标志物(EMA、AE1和AE3)、间皮瘤标志物(Calretinin、D2-40、WT1、Mesothelin和CK5/6)以及腺癌标志物(CEA、Ber-EP4、MOC31)等标志物在间皮瘤诊断中的作用和缺陷分别做了详细的讲解, 并指出这些免疫组化标志物通常对上皮样间皮瘤的诊断帮助较大, 而在双相型或肉瘤样间皮瘤中, 由于某些抗原表达的丧失其诊断价值有待商榷。两位教授在授课时强调了新技术的运用, 如上皮型间皮瘤与反应性间皮细胞以及肉瘤型间皮瘤与纤维性胸膜炎的鉴别诊断时, 荧光原位杂交法(FISH)p16纯合子缺失的检测对这些疾病的鉴别诊断能起到较大的作用。另外, 检测编码BRCA相关蛋白-1(BAP1)和MTAP等一些蛋白表达量的变化, 目前也较多地应用于一些疑难病例的诊断和鉴别诊断。在中国这些工作目前均未应用于间皮瘤诊断和鉴别诊断中。

2. 恶性间皮瘤的细胞学诊断

间皮瘤初期常形成胸腹水, 其中的细胞成分变化也可用于肿瘤细胞学诊断。日本在间皮瘤的细胞学诊断方面处于世界领先水平, 不仅建立了从体液中提取细胞、制作切片、切片染色到结果判断等一系列标准操作规程和技术体系, 还形成了完整的培训体系, 通过每年一次的间皮瘤细胞诊断研修会对日本全国的病理医生进行培训, 将间皮瘤细胞诊断技术在全国推广。本次研修团全程参加了日本第17次间皮瘤细胞诊断研修会, 研修会上听取了福冈病理和细胞学检查中心所长兼细胞诊断部部长龟井敏昭教授、神户常盘大学保健科学部富荣博士、日本医科大学附属多摩永山医院片山博德博士、公立昭和医院临床检验科滨真治博士的《体腔积液细胞学检查中间皮瘤诊断的用处与局限》、《间皮瘤细胞学检查中吉姆萨染色的用处》、《间皮瘤体液细胞学技术》、《间皮瘤细胞检查标本制备方法》等培训课程。日本专家详细讲解了典型间皮瘤细胞的形态学特征, 如细胞团块的出现形式、孤立性细胞的连接性特点、多核细胞内核的性状以及细胞质与细胞膜的变化等, 还从机制上阐述了恶性间皮瘤细胞与反应性间皮细胞和肺癌细胞在形态、染色等方面的生化学和细胞生物学依据。我们从课程中知道了间皮瘤细胞学诊断也可以与组织病理诊断一样, 通过制作细胞块、石蜡包埋后, 制作切片并进行免疫组化染色做进一步确定诊断, 也了解了间皮瘤病例中高频出现的嗜橙黄G细胞的由来及其诊断意义。

日本专家讲解了各种染色技术在细胞学诊断中的应用, 如大约25%的上皮样间皮瘤产生透明质酸, 大约66%的肺腺癌产生中性粘蛋白, 这些分泌物在HE染色中能够被识别。在细胞学诊断过程中, 当HE染色看到明显的细胞外分泌物时, 应运用其他染色方法进行鉴别, 比如用过碘酸雪夫(PAS)染色将中性粘蛋白与细胞质糖原区分开来, 而阿尔新蓝染色对透明质酸具有特异性, 不同的染色方法有助于上皮样间皮瘤和肺腺癌的鉴别诊断。日本专家在授课过程中结合病例给我们传授了宝贵的经验, 也对间皮瘤细胞学诊断的局限性做了详细说明。

(二)实际操作训练

1.巴氏染色和免疫组化染色

研修团用了两天时间在日本医科大学多摩永山医院进行了实习, 病理诊断科技师长片山博士为学员们详细讲解了巴氏染色和免疫组化染色方法, 以及日本专家首创的细胞切片多玻片转录实验操作方法, 解释了细胞切片多玻片转录的目的是解决细胞样品量少的问题并可以同时完成多种免疫组化染色。片山老师强调这些技术都是间皮瘤细胞学诊断的关键。在片山老师的指导下, 学员们每人一套盲样, 进行了实际操作, 完成了从染色到读片的过程。通过实习, 学员们了解了巴氏染色在细胞形态观察中的重要性, 也体会到不正确操作方式可能会导致实验结果的假阳性或假阴性等实验要点。

2.多人共用显微镜下病理读片与实例讨论

研修团参加了日本石棉确诊委员会会议, 在了解会议进程的基础上, 重点观摩了委员会专家对间皮瘤疑难案例进行分析、讨论、鉴定的全过程。石棉确诊委员会中的病理专家在多人共用显微镜下对疑似间皮瘤病例的病理组织切片和细胞切片进行讨论, 形成统一意见, 并记录讨论结果, 用于委员们在间皮瘤诊断时参考。委员会会议结束后, 学员们在石棉确诊委员会委员长由佐教授的安排下, 围坐在多人共用显微镜边, 由广岛教授指导讲解间皮瘤病理诊断。广岛教授就会议中讨论的22例典型病例在显微镜下为我们作了重点讲解, 学员们边听讲解边认真观察病理切片, 仔细体会间皮瘤的组织学特征和细胞学特征以及免疫组化在间皮瘤诊断中的作用。形象化的教学让学员们对这些特征有了感官上的认识, 给学员们留下了深刻的印象。

3.参加日本第17届间皮瘤细胞诊断研修会

研修团参加了由日本环境省环境再生保护机构在日本医大主办的第17次间皮瘤细胞诊断研修会。细胞诊断研修会的讲师由日本权威的病理医生组成, 采用培训课程和镜检实习相结合的方式, 对来自全国的细胞诊断医师进行培训。在培训中日方专家介绍了体腔积液细胞学检查在间皮瘤诊断中的作用、不同染色方法及特征和细胞学检查诊断书书写方法。镜检实习是细胞诊断研修会中重要的培训内容, 每位学员需独立完成36例典型病例的镜检练习, 每个病例镜检观察时间为4分钟。学员们在镜下观察每个病例的组织细胞学形态特征后, 结合免疫组化染色结果做出各自的诊断, 然后参照专家们给出的诊断结果来判断自己对间皮瘤细胞诊断的准确性。专家们在学员镜检5个案例后进行辅导, 解答学员在镜检过程中碰到的困惑和疑问, 实际操作加深了学员们对典型间皮瘤细胞学特征的印象以及对个别非典型病例的认识。

(三)诊断相关知识学习

针对本次学员均为病理专业的实际, 日本专家还安排了职业卫生和职业病学等课程以帮助提高研修人员对石棉相关疾病的认识。主要课程有:1. 环境省环境再生保护机构石棉健康被害救济部顾问医师森永谦二博士讲授《间皮瘤在流行病学中的相关知识》;2. 国立劳动安全卫生综合研究所神山宣彦教授讲授《石棉的矿物学以及石棉小体所致石棉肺癌的评价》;3. 千叶劳灾医院石棉疾病中心由佐俊和教授讲授《石棉暴露的医学指标》;4. 横须贺市立上町医院顾问三浦溥太郎教授讲授《间皮瘤、良性石棉胸水、弥漫性胸膜增厚》。专家们的精彩讲座让学员们全面了解了石棉暴露与石棉相关癌症的关系、间皮瘤与石棉肺癌的临床特征和流行病学特点。其中, 尤其让病理医师感兴趣的是日本对石棉肺癌的诊断。石棉暴露引发的肺癌在临床与病理学上与一般的肺癌无异, 因此临床诊断肺癌是否由石棉暴露所致非常困难。日本《劳灾补偿法》石棉肺癌的认定标准中很重要的一条是"肺内发现石棉小体或石棉纤维", 尤其石棉小体作为石棉暴露的医学指标在石棉肺癌诊断中的作用, 其依据是日本公共卫生医师和临床医师合作开展科研而形成的科学结论。临床医生在诊断石棉肺癌时必须询问患者的工作经历和生活环境, 以判断患者是否接触石棉。另外, 石棉小体检测则成为诊断的重要参考指标。虽然我国认识到石棉小体是石棉暴露的生物标志物, 但是在我国并未形成相应检测规范, 各临床医院也未开展相应工作。因此, 学习石棉小体的测量方法及其规范也将是本项目研修的必要任务之一。

(四)政府机构访问交流

在日期间, 研修团访问了劳动者健康安全机构和环境再生保护机构, 了解了机构组织构成、业务内容及运行机制等情况。劳动者健康安全机构勤劳者医疗产业保健部小川裕由课长详细介绍了日本使用石棉的历史、石棉企业的监督管理和从事石棉作业劳动者的健康监护等情况。环境再生保护机构石棉健康被害救济部课长代理大内田由纪子女士, 介绍了日本的石棉进口量、石棉暴露实况调查和间皮瘤致死人数的历年数据, 以及工伤保险制度和石棉健康损害救济制度的适用人群, 重点对《石棉健康损害救济法》, 以及法律规定的补偿内容、适用疾病和申请流程等作了讲解。在访问过程中, 研修人员边听取介绍, 边与日方专家进行热烈而深入的交流, 面对面的讨论让团员们受益匪浅。

(五)结业仪式

访日行程的最后一天, 在环境再生保护机构会议室, 由JICA为研修团举行了简单而隆重的结业仪式。仪式开始前, 日方专家三浦溥太郎、由佐俊和、神山宣彦、森永谦二教授和大内田由纪子女士专门抽出时间就研修人员提出的间皮瘤临床、诊断和预防等问题进行了综合答疑, 加深了学员们对研修内容的理解。结业仪式中, JICA官员和日方专家代表听取了研修人员在此次研修中的体会和建议。张幸团长代表研修团做了简短小结, 并对各方的支持表达了诚挚的谢意。最后, JICA代表向各位研修生颁发了研修结业证书。

二、研修学习体会

本次访日研修时间共十一天, 全体研修人员对整个研修日程安排和课程内容深感满意, 大家一致认为这次研修收获很大, 学到了石棉相关癌症病理诊断的新的知识点, 了解了日本对于石棉健康损害所制订的法律法规。主要的体会有以下几点:

1. 全面更新了石棉相关癌症的病理诊断知识

病理组织学和细胞学诊断是确诊间皮瘤的关键内容, 日本专家将间皮瘤病理诊断的全部内容悉心传授给学员, 是本次病理医师研修团的主要收获。特别是学员们相对陌生的细胞学诊断, 日本专家为学员详细讲解了间皮瘤细胞的生长方式和形态学的显微特征, 通过不同的染色方法(巴氏、Giemsa、HE、阿尔新蓝和PAS)对细胞的形态表现和分泌物(透明质酸和酸性粘多糖)在间皮瘤的不同亚型及其他肿瘤病例中进行对比, 其中巴氏染色法在细胞学诊断时的重要性给我们留下深刻印象。学员们普遍对石棉相关癌症尤其是间皮瘤的组织学和细胞学诊断有了新的认识。当间皮瘤细胞充分分化以识别其间皮性质时, 它们很难与反应性间皮进行区分, 同样, 当细胞表现为明显恶性时, 又很难区分间皮瘤细胞和腺癌细胞, 虽然基于体液细胞标本做出间皮瘤的明确诊断目前还存在争议, 但是如果从体液中获取足够的细胞数量, 同时结合组织化学、免疫组织化学染色检测, 细胞诊断也不失为一种操作简便而且能早期诊断间皮瘤的好方法。另外, 很重要的一点, 间皮瘤的诊断及其与反应性间皮和其他肿瘤的鉴别诊断需要足够的组织取样, 在大多数情况下, 是通过胸腔镜或开放胸膜手术取活检标本。如果肉眼看不到肿瘤结节, 只看到弥漫性胸膜增厚, 建议对壁层和脏层胸膜进行仔细的胸腔镜检查并对可疑部分取样, 这些病理诊断知识在病理医生做间皮瘤诊断时至关重要。

2. 理解了免疫组化染色等方法在间皮瘤诊断中的重要性

由于没有对恶性间皮瘤具有100%特异性和敏感性的单一免疫组化指标, 而且每个病例都具有临床表现和肿瘤组织分类的多样性, 因此免疫组化指标的选择也并非一成不变, 而是需要选用一组抗体进行染色, 依据检测结果进行分析诊断。根据IMIG诊断间皮瘤指南的建议, 采用特异性≥80 %的阳性和阴性染色。不同的免疫组化指标在间皮瘤诊断中具有不同的价值, 如calretinin、D2-40、WT1、CK5/6、MOC-31、Ber-EP4和Claudin4等用于区分间皮和上皮细胞;EMA、Glut-1、CD146、Desmin等用于组织良性和恶性的判定, 以及用于鉴别其他肿瘤的标志物。同时, 一些肿瘤抑制基因的检测也提高了间皮瘤诊断的准确性, 如BAP1、p16INK4A和MTAP。免疫组织化学是恶性间皮瘤BAP1缺失的有效筛查手段, 但是血液或其他非恶性组织上的基因测序对于确定是否存在种系突变是必要的。p16INK4A的丢失是恶性间皮瘤中最常见的基因突变之一, 通过FISH检测到的p16INK4A纯合缺失有助于判断间皮瘤。联合应用BAP1的免疫组化染色和FISH检测p16INK4A纯合缺失有助于区分反应性间皮增生和恶性间皮瘤。通过培训, 学员们对如何开展间皮瘤病理标本的免疫组化染色有了更多的体会和认识。

3. 掌握了细胞学诊断的基础技术

目前中国的间皮瘤组织和细胞学诊断以HE染色居多, 很少运用巴氏染色和吉姆萨染色, 但日本的病理学专家会根据间皮瘤的组织细胞学特点选用几种不同的染色手段进行组织细胞形态学观察。巴氏染色法是脱落细胞染色中最好的染色方法, 具有细胞核结构显示清晰、分色明显、透明度好、胞浆受色鲜艳等特点, 适用于上皮细胞及间皮组织的标本。而吉姆萨染色的蓝色碱性染料(天青B和亚甲蓝)的浓度高, 适合细胞核染色。根据镜下观察到细胞出现的形式有助于区别间皮瘤与反应性间皮和腺癌。吉姆萨染色还可看到间皮瘤的细胞边界不清晰化, 有发达的微绒毛。这些都是HE染色无法清楚准确展现出来的细胞形态学改变。另外, HE染色发现有切片中有明显的分泌物背景时, 再进行PAS染色和阿尔新蓝染色。在实习过程中, 专家们还向学员介绍了细胞样品的制备以及在组织和细胞学诊断病理染色过程中碰到的各种问题, 并巧妙的利用细胞转录法解决细胞样品量少、检测指标多样的问题, 这些经验和技巧都值得我们借鉴。

三、对项目后续工作的建议

第二批研修团在十一天的访日活动中, 无论学习和实习还是与日本专家在技术层面进行讨论和交流, 都获得了良好的结果, 另外, 还加强了与JICA总部和日本有关行政部门的相互联系, 与日本专家组成员也加深了友谊。第一次研修团提到的讨论时间不足, 没有访问医院等缺憾, 这次在森永先生的努力下, 都得到了解决, 研修团全体成员一致认为, 本次研修任务圆满完成, 达到了预期目标。大家希望针对病理医师研修, 最好能增加病理读片诊断培训时间, 以及增加一些疑难病例讨论, 以切实提高病理医师实际诊断能力。

最后, 本次研修团由衷地感谢JICA总部和JICA北京事务所对第二次研修活动的指导和支持;感谢所有日本专家的精彩课程和实习指导, 特别感谢森永老师对课程的精心安排;感谢黄永实老师的精湛翻译, 使得学员们能准确掌握相关知识。

冯玲芳执笔 张幸审核